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中英人寿保险有限公司由英国英杰华集团与中国中粮集团合资组建,于2003年1月1日正式开业,目前注册资本金达29.4598亿元人民币。强强联手打造的中英人寿...
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中英人寿住院费用医疗保险(社保型/非社保型)

 
产品类别: 健康保险       产品版本:    销售渠道:保险营销员
 产品介绍:
  本产品分为社保型和非社保型,您可根据自己是否享有社会医疗保险或公费医疗保障,有针对性的进行选择,确保得到医疗费用的充分保障。
 产品特点:
  无论因意外伤害事故或疾病导致住院,接受手术或医疗,都能得到保障。住院前、后一定期间内发生与住院相同原因的门诊医疗费用亦可享有保障。独特的无理赔优惠条款,节约您的保险费开支。
 投保示例:
 是否在售:  上市时间: 0  是否可单独投保:  是否可转换:
 投保范围: 0岁(出生满30天)至64周岁
 保险期间: 一年
欲了解该产品,请仔细阅读以下保险条款;下述内容仅供参考,请以您与保险公司签订的保险合同为准!
 条款目录:
第1章名词释义   第2章您与我们的保险合同   第3章保障范围   第4章保险费   第5章合同效力的中止和恢复(下称复效)   第6章保险金的给付   第7章保险合同的变更   第8章合同效力的终止   第9章争议的处理    
 
  基本条款
  相关条款
  相关案例
保险条款
1  名词释义



1.1我们:指中英人寿保险有限公司。

1.2您:指投保人。

1.3被保险人与您具有保险利益的、且不是社会医疗保险参保人士或享受公费医疗的人士。

1.4手续费指每张保险单平均承担的营业费用、佣金之和。当本合同终止,且根据本合同规定需要在扣除手续费后退还未到期保险费的,我们将先扣除本合同已承担责任期间的保险费,再从剩余保费中扣除50%作为手续费。

1.5意外伤害事故:

指外来的、不可预知的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。

1.6医院:指我们指定的医院或经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院,但不包括精神病院及专供康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格的医生和护士驻院提供医疗和护理服务。当被保险人因遭受意外伤害事故须急救时不受此限,但经急救处理伤情稳定后,必须及时转入本合同所指医院治疗。

1.7医生:指领有执业医师执照、在医院内行医并拥有处方权的医生、且非您或被保险人以及您或被保险人的配偶、父母、子女。

1.8住院:指被保险人因疾病或意外伤害事故以及因此而产生的并发症,经医师诊断必须住院治疗。所住之病房为医院正式病房,并须办理入、出院手续,但不包括入住门(急)诊观察室、家庭病床、其他非正式病房。

1.9疾病:指被保险人自本合同生效日起90天后,首次出现的疾病或症状,不包括本合同生效前的任何疾病或症状。

1.10医疗必需:指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗,并有确实的医疗需要,治疗应具医学依据并符合医学上的普遍标准。


2  您与我们的保险合同


2.1
保险合同的构成

我们与您订立的《中英人寿住院费用医疗保险》合同(以下简称本合同)由保险单、保险条款、所附的投保书及其他与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议构成。

 

2.2投保年龄、年龄的计算与错误的处理

本合同接受的被保险人投保年龄为0岁(出生满30天)至64周岁。

被保险人的投保年龄,以法定证件登记的周岁年龄为准。您在申请投保时,应在投保书上准确填写被保险人的出生年月日。如果发生错误则按下列方式办理:

如果您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄要求,我们有权解除本合同,对于本合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,但将无息退还您已缴付的保险费。

 

2.3合同的生效日

本合同的生效日经我们同意承保,自您缴付保险费当日的二十四时开始。我们将签发保险单作为凭证。

在我们签发保险单之前,如果您已缴付保险费,且您和被保险人已履行如实告知义务并符合我们的承保条件,则本合同的生效日将追溯至您缴付保险费当日二十四时开始。

本合同的生效日以保险单所载的日期为准。保单周年日、保单月份、保单满期日和保险费到期日均以该日期为基准计算。

本合同生效后,我们依照第3章第1条保险责任条款中的约定开始承担保险责任。

 

2.4保险期间

本合同的保险期间为一年,自本合同生效时起,至本合同约定终止时止。

被保险人年满65周岁前,每年保险期间届满时,本合同经我们审核同意后可以续保。

 

2.5保险金额

本合同所称保险金额是指由您和我们约定,并在保险单上载明的本合同的保险份数。

本合同的保险金限额等于每份保险金限额(由下表给出)乘以购买份数。

 

保险责任

每份保险金限额(元)

自负额

住院医疗费用保险金

1500

10%

住院手术费用保险金

1800

10%

住院前、后门诊医疗费用保险金

300

10%

 

*注:床位费每份最高每日给付100元。

 

2.6如实告知义务与保险合同的解除

您和被保险人对于我们书面询问的告知事项应如实说明,如有故意隐瞒,不履行如实告知义务的,或因过失未履行如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。

 

您或被保险人故意不履行如实告知义务的,我们对于本合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,并不退还已缴保险费;您或被保险人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,我们对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或给付保险金的责任,但我们将在扣除手续费后退还您已缴付的未到期保险费。

 

2.7犹豫期内的合同撤销权

您在收到本合同并书面签收后享有10天的犹豫期,在此期间您可以书面要求撤销本合同,并将本合同及保险费发票亲自送达或挂号邮寄给我们。本合同自您亲自送达时或邮件的寄出邮戳当日零时起正式撤销,我们自合同生效时起自始不承担保险责任,并将无息退还已缴全部保险费,但如果已进行体检则须扣除体检费。

 

3  保障范围

 

3.1保险责任

在本合同有效期内,被保险人因遭受意外伤害事故住院治疗,或者自本合同生效日起90天后因疾病住院治疗,我们将按照以下约定承担保险责任:

 

1)住院医疗费用保险金

在本合同有效期内,被保险人因遭受意外伤害事故或者因疾病住院治疗,我们按已支出的、必须且合理的实际住院医疗费用的90%给付住院医疗费用保险金。每次住院医疗费用补偿,最高不得超过本合同住院医疗费用保险金限额。

 

本合同所称住院医疗费用,是指被保险人在医院住院部病房内支出的以下费用:

床位费包括普通床位费和重症监护室床位费;

药品费,所有药物须符合中华人民共和国劳动和社会保障部《国家基本医疗保险药品目录》的规定。如果当地劳动和社会保障部门在此基础上有额外规定的,也包含在给付范围内;

救护车费,指医院或急救中心的医疗专用救护车送被保险人入住医院的费用,包括救护车出诊费以及担架员出诊费;

透析费、诊疗费、治疗费、护理费、检查费、注射费、处置费、输血费、输氧费、化验费、输液费、材料费(敷料、石膏、夹板及固定支架费);住院医疗费用不包括:膳食费、护工费、陪人费、陪床费、其他费、水电费、通讯费、特需服务费、营养性药品、杂费及保险单签发地城镇职工基本医疗保险有关规定中不予支付的费用。

 

2)住院手术费用保险金

在本合同有效期内,被保险人因遭受意外伤害事故或者因疾病住院治疗,需进行手术治疗,我们按已支出的、必须且合理的实际手术费用的90%给付住院手术费用保险金。每次住院手术费用补偿,最高不得超过本合同住院手术费用保险金限额。

 

本合同所称住院手术费用,是根据当地卫生行政部门规定的手术项目费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费;但不包括术前各种诊断、治疗费用和术后监护、观察和治疗费用及保险单签发地城镇职工基本医疗保险有关规定中不予支付的费用。

 

3)住院前、后门诊医疗费用保险金

若被保险人在住院前14天(含14天)及出院后30天(含30天)内,因与住院相同的原因进行门诊医疗,我们按已支出的、必须且合理的实际门诊医疗费用的90%给付门诊医疗费用保险金。每次住院前、后门诊医疗费用保险金的给付,最高不得超过本合同住院前、后门诊医疗费用保险金限额。在上述期间内多次进行门诊治疗的,视为同一次门诊治疗。

 

本合同所称门诊医疗费用:包括挂号费、门诊诊疗费(含普通门诊、特诊、急诊、专家门诊)、药费、院外会诊费、病历工本费,各项资料费等;但不包括保险单签发地城镇职工基本医疗保险有关规定中不予支付的费用。

 

以上各项保险金给付时,若被保险人按政府或法律规定取得补偿,或从任何机构、个人、其它医疗保险取得补偿,则我们仅针对剩余部分给付。

 

若被保险人因同一原因多次住院治疗,前次出院与后次入院日期间隔未达90天,其保险金限额及给付均视为同一次住院办理。

以上各项保险金给付时,我们将先行扣除任何您欠缴的保险费。

 

3.2除外责任

如果被保险人在下列期间发生或由于以下任何一种情形造成被保险人住院,我们不承担保险责任:

1您故意造成被保险人伤害,或被保险人故意自伤或自杀;

2因被保险人挑衅或故意行为而导致打斗、被袭击或被谋杀;

3被保险人因犯罪行为或拒捕而导致的伤害或在被政府拘禁期间或入狱期间导致的伤害;

4被保险人酗酒或受酒精的影响,服用、吸食、注射毒品或国家管制药品;

5被保险人非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗以及被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为,疗养、静养、康复性治疗;

6被保险人因任何先天性疾病(注)、先天性畸形、染色体异常、遗传病(注)所引起的治疗或手术(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

7被保险人所患未如实告知的既往症,包括受伤、异常症状和疾病;

8不孕不育治疗、产前产后检查、妊娠、异位妊娠、妊娠并发症、流产或分娩以及避孕、节育(含绝育);

9被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

10被保险人以职业运动员身份参加的运动或被保险人从事潜水(注)、跳伞、攀岩运动(注)、探险活动(注)、武术比赛(注)、摔跤、特技(注)、赛马、赛车、高空飞行(以购买机票的乘客身份乘坐商业航班者除外)等高风险运动;

11被保险人患艾滋病(AIDS)(注)或感染艾滋病病毒(HIV阳性)(注)、性传播疾病(注)或特定传染病(注11)或精神疾病(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

12牙科治疗(因意外伤害事故引起除外)以及任何原因导致的矫形、整容、美容手术、牙科修复或整形以及验光配镜、安装假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具、心理咨询等;

13核能、生化武器、战争(不论宣战与否)、恐怖活动、内乱、暴动或其他类似的武装叛乱;

14地震、台风、洪水及火山爆发。

注:

先天性疾病:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

遗传病:指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质发生改变而引起的疾病,可从亲代传至后代,包括单基因遗传病以及染色体病。

潜水:指经辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等运动。

武术比赛:指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的活动。

艾滋病:指获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。获得性免疫缺陷综合征的定义应按世界卫生组织的定义为准。

艾滋病病毒:指人类免疫缺陷病毒(HIV)。若在被保险人的血液样本中发现HIV或其抗体,则认定被保险人已受该病毒感染。

性传播疾病:指发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病。

特定传染病:特指下列法定传染病发生暴发流行病疫情情况。

甲类:鼠疫、霍乱或副霍乱、天花。

乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。

 

4  保险费

 

4.1保险费的计算和缴付

本合同的保险费按照我们核定的费率计算,根据您与我们约定的份数确定。

本合同续保时的保险费以续保时被保险人的年龄为基础,按当时我们核定的费率计算。我们保留每年对费率进行调整的权利。

您应于保险费到期日或之前向我们缴付保险费。

 

4.2宽限期

在缴付首期保险费后,如果您没有在保险费到期日或之前缴纳分期保险费,自每次保险费到期日当日二十四时起的60天为您享有的宽限期。在宽限期内本合同仍然有效,如果被保险人在宽限期内发生保险事故,我们仍承担保险责任,但在给付保险金时需要先行扣除任何您欠缴的保险费。

除本合同其他条款另有约定,如果您超过宽限期仍然未缴付保险费,本合同自宽限期满当日二十四时起效力中止。

 

5  合同效力的中止和恢复(下称“复效”)

 

在本合同效力中止期间,如果被保险人发生保险事故,我们将不承担保险责任。

自本合同效力中止后,且在本保单满期日前您可以书面形式向我们提出复效申请。如果我们审核并接受您的复效申请,我们将出具批单或在本合同上进行批注,本合同从我们出具批单或进行批注当日二十四时起恢复效力。

如果您没有及时办理上述复效手续,本合同将在保单满期日时自动终止。

 

6  保险金的给付

 

6.1保险金的请求权

本合同保险金的请求权,自保险金受益人知道保险事故发生之日起二年内不行使而丧失。

 

6.2保险事故的通知

您或保险金受益人应在知道或应当知道保险事故发生之日起10个工作日内通知我们,否则您或保险金受益人须承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等费用,但因不可抗力导致的通知延迟除外。

 

6.3保险金受益人的指定

本合同保险金受益人为被保险人本人。

 

6.4如何申请保险金

申请保险金时,应提供下列文件原件:

1理赔申请书;

2保险合同;

3被保险人的身份证件;

4医院诊断证明(包括完整的门诊病历、出院小结或出院证明、相关的检查检验报告等);

5医疗费用正式收据及费用清单(包括门诊、住院及手术等);

6发生理赔给付后,我们将留存医疗费用收据原件作为给付依据;

7若有需要,我们将为您出具相关证明;

8您所能提供的其它与理赔相关的证明和资料。

 

6.5身体检查与司法鉴定

申请保险金时,我们有权要求被保险人在我们指定的机构做身体检查及鉴定。

 

7  保险合同的变更

 

7.1住所或通讯地址的变更

您的住所或通讯地址变更时,应及时书面通知我们。

如果您没有以书面形式通知我们,我们按本合同所载的最后住所或通讯地址所发送的通知,均视为已经送达。如果因您未能及时通知我们,而使我们无法提供给您相应的服务,我们将不承担责任。

 

7.2合同内容的变更

在本合同有效期内,您可以书面形式向我们申请变更本合同的有关内容。该项变更须符合我们的规定,经我们审核同意并在本合同上批注或出具批单或与您订立书面变更协议后生效。

若被保险人身故,则我们不接受本合同任何内容的变更申请。

 

7.3职业变更的处理

在本合同的有效期内,被保险人变更其职业或工作内容时,您或被保险人应在其变更职业或工作内容之日起10天内以书面形式通知我们。

 

被保险人所变更的职业或工作内容,依照我们职业分类其危险性减低时,我们自批注之日起,就其差额按日计算退还未到期保险费,本合同的保险金额不变。

 

被保险人所变更的职业或工作内容,依照我们职业分类其危险性增加时,我们自批注之日起,就其差额按日计算增收未到期保险费;但如果被保险人所变更的职业或工作内容不在我们承保范围内,我们在接到通知后解除本合同,并自批注之日起退还未到期保险费。

 

被保险人所变更的职业或工作内容,依照我们职业分类其危险性增加,未依前项约定通知而发生保险事故者,我们按实收保险费与应收保险费的比例给付保险金。但如果被保险人所变更的职业或工作内容不在我们承保范围内,我们不承担赔偿或给付保险金的责任。

 

8        合同效力的终止

 

发生以下任何一种情形,本合同终止:

1在本合同有效期内,如果您向我们书面申请终止本合同,自我们接到您书面申请当日二十四时起,本合同终止。我们按本合同的约定扣除手续费后退还您已缴付的未到期保险费;

2本合同保险期间届满,而且我们不接受续保,本合同效力于满期当日二十四时自动终止;

3您自本合同效力中止之日起且在本保单满期日前未书面申请恢复合同效力;

4被保险人身故;

5因本合同其他条款或其附加合同条款所列情况而终止效力。

 

9  争议的处理

 

在本合同履行过程中发生任何争议,双方应首先通过协商解决。若双方协商无效的,可依法向人民法院提出诉讼。

 

中英人寿住院费用医疗保险

费率表(单位:元)

 

 

 

 

 

 

 

份数

年龄

1

2

3

4

5

0

135

270

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1

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5

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6

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9

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500

595

10

50

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145

185

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31

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290

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34

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37

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200

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46

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49

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