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太平附加阳光天使少儿重大疾病保险

 
产品类别: 少儿险       产品版本:2007条款(2009版)    销售渠道:保险营销员
 产品介绍:
 
 产品特点:
  三保障:满期保险金 身故保障 重疾保障 ;三豁免:投保人身故、全残或罹患30种重疾即可豁免 ;买一赔二:主险与附险均有身故保障,重疾保障双倍(白血病2.3倍)赔付,主险与附 险保费均有豁免责任。
 投保示例:
 是否在售:  上市时间: 0  是否可单独投保:  是否可转换:
 投保范围: 60天-15周岁的未成年人
 保险期间: 至被保险人25周岁
欲了解该产品,请仔细阅读以下保险条款;下述内容仅供参考,请以您与保险公司签订的保险合同为准!
 条款目录:
第一部分 您(投保人)与我们(太平人寿保险有限公司)的合同   第二部分 我们提供哪些保障利益   第三部分 如何交纳保险费   第四部分 如何申请保险金   第五部分 您还享有哪些权益   第六部分 您必须了解的其它事项   第七部分 释义    
 
  基本条款
  相关条款
  相关案例
保险条款
第一部分    您(投保人)与我们(太平人寿保险有限公司)的合同

 

第一条     保险合同的构成

 (2009年10月呈报中国保险监督管理委员会备案

 

本附加合同依您的申请,可附加于我们提供的主合同之上,经我们审核同意,并在保险单或批注中列明后生效。

 

主合同的条款中与本附加合同相关的部分均为本附加合同的构成部分,如果主合同与本附加合同的条款内容互有冲突,则以本附加合同为准。

 

第二条      投保范围

 

本附加合同接受的被保险人的投保年龄为出生满60天至15周岁,投保人的投保年龄为1855周岁。

 

第二部分    我们提供哪些保障利益

 

第三条     基本保险金额

 

本附加合同的基本保险金额由您和我们约定,并在保险单或批注上列明。如果该金额发生变更,则以变更后的金额为基本保险金额。

 

第四条     保险责任

 

一、重大疾病保险金

在本附加合同保险期间内且本附加合同有效,如果被保险人自等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十八条所定义的少儿重大疾病,且确诊30天后仍然生存,我们按本附加合同基本保险金额的2倍给付重大疾病保险金,同时本附加合同的效力终止。

 

如果被保险人经医院确诊初次患上本附加合同第十八条所定义的少儿重大疾病,并且首次发病时间在等待期内,我们不承担保险责任并无息退还本附加合同所交的保险费,同时本附加合同的效力终止。

被保险人因遭受意外伤害事故导致重大疾病的,不受等待期的限制。

 

二、特种重大疾病保险金

在本附加合同保险期间内且本附加合同有效,如果被保险人自等待期后首次发病并经医院确诊初次患上本附加合同第十九条所定义的白血病,且确诊30天后仍然生存,我们在按上述第四条第一款规定的保险责任给付的同时,额外按本附加合同基本保险金额的30%给付特种重大疾病保险金,同时本附加合同的效力终止。

 

    被保险人因遭受意外伤害事故导致白血病的,不受等待期的限制。

三、身故保险金

在本附加合同保险期间内且本附加合同有效,如果被保险人因遭遇意外伤害事故导致身故,或自等待期后因疾病身故,我们按以下规定给付身故保险金,同时本附加合同的效力终止:

1.      如果被保险人在年满18周岁后的首个保险单周年日前身故,我们按被保险人身故时本附加合同的现金价值与您已交本附加合同保险费的较大者给付;

2.      如果被保险人在年满18周岁后的首个保险单周年日后(包括此日)身故,我们按被保险人身故时本附加合同的基本保险金额给付。

如果被保险人在等待期内因疾病导致身故,我们不承担保险责任,并无息返还已交保险费,同时本附加合同的效力终止。

 

四、豁免保险费

在本附加合同保险期间内且本附加合同有效,如果投保人在交纳保费期间身故、全残(参见第二十一条)或自豁免保险费等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第二十条所定义的重大疾病,自投保人身故、被鉴定为全残或经医院确诊初次患上本附加合同第二十条所定义的重大疾病之日后的下一个保险单周年日起,我们将豁免本附加合同的应交保险费,且本附加合同持续有效。

 

投保人因遭受意外伤害事故导致重大疾病的,不受豁免保险费等待期的限制。

 

在保险费豁免期内,我们不接受本附加合同的险种及基本保险金额的变更。

 

第五条     责任免除

 

因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的少儿重大疾病或白血病的,我们不承担保险责任:

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、在任何情况下自伤或自虐,从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;

三、被保险人自本附加合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

四、被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病

六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

七、核爆炸、核辐射或核污染;

八、先天性疾病及其并发症,或被保险人在投保前已患的疾病(如果在投保时已向我们声明的疾病不在此列)。

 

发生上述第一项情形导致被保险人患上本附加合同所定义的少儿重大疾病或白血病的,本附加合同终止,您已交足2年以上保险费的,我们向其他权利人退还保险单的现金价值。

 

发生上述其他情形导致被保险人患上本附加合同所定义的少儿重大疾病或白血病的,本附加合同终止,我们向您退还保险单的现金价值。

 

因下列情形之一导致被保险人身故的,我们不承担保险责任,仅退还本附加合同的现金价值,同时本附加合同的效力终止:

主合同的被保险人身故责任免除条款所列的各项责任免除(如本附加合同另有约定除外)。

 

因下列情形之一导致投保人身故、全残或患上本附加合同所定义的投保人重大疾病的,我们不承担豁免保险费的责任:

主合同的投保人豁免保险费责任免除条款所列的各项责任免除(如本附加合同另有约定除外)。

 

第六条     保险合同成立与生效

 

您提出保险申请、我们同意承保,本附加合同成立。

 

合同生效日期在保险单上载明。保单年度、保险费约定支付日均以该日期计算。本附加合同至被保险人25周岁后的首个保险单周年日当天零时期满。

 

本附加合同的保险单周年日同主合同的保险单周年日。

 

第三部分    如何交纳保险费

 

第七条      保险费的交纳

 

本附加合同的保险费交费方式、交费日期与主合同一致。如果在主合同有效期内, 您申请投保本附加合同,则首次交费日期为本附加合同的投保日期,续期交费日期与主合同一致

 

第八条     保险费率的调整

 

我们保留提高或降低保险费率之权利,但须向监管机构备案。保险费率的调整针对所有被保险人或同一类被保险人。

 

我们进行保险费率调整,会在合理的时间内通知您,如您同意,则您须按调整后的保险费率交纳续期保险费,保险费率调整前您已经交纳的保险费不受影响。如不同意,则您可以选择解除合同,相关内容参见第十五条“您解除合同的手续及风险”。

 

第四部分    如何申请保险金

      

第九条     受益人

 

重大疾病保险金、特种重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。

 

您或被保险人可指定一人或多人为身故保险金受益人。

 

身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。

 

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。

 

您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

 

您在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。

 

被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;

3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

 

受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。

 

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

 

第十条     诉讼时效

 

人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向我们请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

人寿保险的被保险人或者受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

第十一条    保险金申请

 

一、重大疾病保险金或特种重大疾病保险金的申请

在申请重大疾病保险金或特种重大疾病保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

1.保险合同;

2.受益人的有效身份证件

3.医院出具的附有被保险人病理、血液及其它科学方法检验报告等诊断证明文件;

4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

 

二、身故保险金的申请

在申请身故保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

1.保险合同;

2.申请人的有效身份证件

3.受益人的有效身份证件

4.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;

5.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

 

三、豁免保险费的申请

在申请保险费的豁免时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

1.保险合同;

2.受益人的有效身份证件;

3.如果因投保人身故而申请豁免保险费,应提供:

1)      国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的投保人的死亡证明;

2)      所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

4.  如果因投保人全残而申请豁免保险费,应提供:

1)      医院或法定伤残鉴定机构出具的投保人残疾证明或资料;

2)      所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

5.如果因投保人患重大疾病而申请豁免保险费,应提供:

1)医院出具的附有投保人病理、血液及其它科学方法检验报告等诊断证明文件;

2)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

 

如果委托他人代为申请,则应提供授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

 

如果因投保人身故而申请豁免保险费,保险费的豁免生效后,投保人在宣告死亡后又生还,被保险人应在知道投保人生还后30天内,向我们无息退还到期但已豁免的保险费。

 

如果因投保人全残而申请豁免保险费,保险费的豁免生效后,我们有权要求提供持续全残证明,或到医院或法定伤残鉴定机构接受体检,检查费由我们承担。如果不能提供持续全残证明且未能按我们的要求进行体检,以证实其持续全残的,我们有权停止豁免保险费。

 

第十二条    司法鉴定

 

如果投保人或被保险人身故,我们有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。

 

第十三条    失踪处理

 

在本附加合同保险期间内且本附加合同有效,如果被保险人失踪,且经法院宣告死亡,申请人可以向我们申请身故保险金,我们以法院判决宣告之被保险人死亡日为被保险人死亡的日期,并且按第四条“保险责任”第三款处理。

 

如果被保险人在宣告死亡后重新出现或确知其下落,身故保险金受益人应在知道被保险人生还之日起30天内,向我们退还已领取的身故保险金。退还保险金后,本附加合同的效力由您和我们协商处理。

 

第五部分    您还享有哪些权益

 

第十四条    犹豫期

 

您在收到本附加合同后可享有10天的犹豫期,在犹豫期内要求解除本附加合同的,在我们收齐相关文件和资料的次日零时,本附加合同即被解除,我们自始不承担保险责任。我们在扣除10元工本费后,无息退还已交的保险费。

 

第十五条    您解除合同的手续及风险

 

如您在犹豫期后申请解除本附加合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:

1.保险合同

2.您的有效身份证件

 

自我们收到解除合同申请书时起,本附加合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值。

   

您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

 

第六部分    您必须了解的其它事项

 

第十六条    未成年人身故保险金限制

 

为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

 

第十七条    保险合同的终止

 

除本附加合同另有约定外,本附加合同的效力在发生下列情况之一时自动终止:

一、主合同解除、期满或终止;

二、本附加合同期满日当天零时;

三、本附加合同内约定的其它终止情况。


第十八条    少儿重大疾病的种类及定义

 

本附加合同指的少儿重大疾病包括以下二十二种:

被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。

1-15200743日正式启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的规范定义疾病,该规范由中国保险行业协会制定

 

1. 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

1)原位癌;

2)相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3)相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病;

4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

5TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);

6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。

 

2. 急性心肌梗塞 : 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4)发病90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%

 

3. 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失

2语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

 

5. 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术) 指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

 

6. 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

 

7. 多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

 

8. 良性脑肿瘤 指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

 

9. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

10. 双耳失聪 - 三岁始理赔 : 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

 

11. 双目失明 - 三岁始理赔 : 指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

1)眼球缺失或摘除;

2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);

3)视野半径小于5度。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

 

12. 瘫痪  指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

 

13. 严重脑损伤 : 指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

14. 严重Ⅲ度烧伤  指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

 

15. 重型再生障碍性贫血 : 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

2)外周血象须具备以下三项条件:

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L

② 网织红细胞<1%

③ 血小板绝对值≤20×109/L

16-22为我们增加的疾病)

 

16. 1型糖尿病  1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高,需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须由内分泌专科医师确诊,而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断,并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。

 

17. 脊髓灰质炎  : 脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统 功能损害导致被保险人一个肢体或一个以上肢体功能的完全和永久不可逆性丧失的情况予以理赔。肢体功能的完全丧失指的是肢体关节永久完全僵硬、或麻痹、或关 节不能随意识活动。肢体的定义为整个上肢或是整个下肢。

 

18. 严重川崎病  : 川崎病为一种病因不明的系统性血管炎。本保单仅对诊断性检查证实川崎病并发动脉瘤或其他心血管异常并且实际接受了手术治疗的情况予以理赔。

 

19. 疾病或外伤所致智力障碍(残疾) :因意外伤害或疾病造成被保险人智力低常(智力低于常态)、智力残疾或学习障碍。根据智商(IQ)智力低常分为轻度(IQ50-70);中度(IQ35-50);重度(IQ20-35)和极重度(IQ<20)。智商70-85为智力临界低常。智商的检测必须由本公司认可的专职心理测验工作者进行,心理测验工作者必须持有由心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表(儿童智力量表或成人智力量表)。

理赔时必须具备所有下列条件:

1被保险人大于或等于六周岁;

2专科医师确诊被保险人由于意外伤害或疾病造成智力低下;

3专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常(轻度、中度、重度或极重度);

4被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。

 

20. 严重幼年型类风湿关节炎 幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎,其特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎。诊断必须由小儿风湿科专科医生确认。

本保单仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予以理赔

 

21. 意外伤害或疾病所致的完全永久残疾   由于疾病或意外伤害所致完全永久残疾,导致被保险人持续六个月以上不能独立完成下列六项基本日常生活活动中的四项。

六项基本日常生活活动是指:

1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

2)移动:自己从一个房间到另一个房间;

3)行动:自己上下床或上下轮椅;

4)如厕:自己控制进行大小便;

5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上索赔时必须提供被保险人因意外伤害或疾病造成完全永久残疾的确实临床证据

 

22. 经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染  : 被保险人感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且符合下列所有条件:

1)在保障起始日或复效日之后,被保险人因输血而感染HIV

2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉;

3)受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式导致的HIV感染不在本保单保障范围内。保险公司必须拥有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

 
 
   第十九条     特种重大疾病及定义

 

白血病: 白 血病是一种造血系统的恶性肿瘤,其主要表现为白血病细胞在骨髓或其他造血组织中进行性、失控制的异常增生,并浸润至其他组织与器官,使正常血细胞生成减 少,周围白细胞有质和量的变化,产生相应临床表现。被保险人所患白血病必须根据骨髓的活组织检查和周围血象由专科(儿科、血液科或肿瘤科)医生确诊,并且 至少已经接受了下列一项治疗:

1化学治疗;

2骨髓移植。

下列白血病除外:

相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病。

 

第二十条       投保人重大疾病的种类及定义

 

本附加合同指的投保人重大疾病包括以下三十种:

投保人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。

1-25200743日正式启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的规范定义疾病,该规范由中国保险行业协会制定

 

1. 恶性肿瘤:

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

1)原位癌;

2)相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3)相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病;

4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

5TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);

6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。

 

2. 急性心肌梗塞:

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4)发病90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%

 

3. 脑中风后遗症:

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术:

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

 

5. 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

 

6. 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期):

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

 

7. 多个肢体缺失:

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

 

8. 急性或亚急性重症肝炎:

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

2)肝性脑病;

3B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

4)肝功能指标进行性恶化。

 

9. 良性脑肿瘤:

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

 

10. 慢性肝功能衰竭失代偿期:

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

1)持续性黄疸;

2)腹水;

3)肝性脑病;

4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

 

11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症:

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

12. 深度昏迷:

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5 分或5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

 

13. 双耳失聪:

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500 赫兹、1000 赫兹和2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

 

14. 双目失明:

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

1)眼球缺失或摘除;

2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

3)视野半径小于5 度。

 

15. 瘫痪:

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

 

16. 心脏瓣膜手术:

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

 

17. 严重阿尔茨海默病:

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

 

18. 严重脑损伤:

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

 

19. 严重帕金森病:

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

1)药物治疗无法控制病情;

2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

 

20. 严重Ⅲ度烧伤:

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

 

21. 严重原发性肺动脉高压:

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg

 

22. 严重运动神经元病:

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

 

23. 语言能力丧失:

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

 

24. 重型再生障碍性贫血:

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

2)外周血象须具备以下三项条件:

① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L

② 网织红细胞<1%

③ 血小板绝对值≤20×109/L

 

25. 主动脉手术:

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

26-30为我们增加的疾病)

 

26. 严重多发性硬化:

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断,并且已经造成神经系统功能损害导致投保人永久不可逆性的无法独立完成下列基本日常生活活动:

1)移动:自己从一个房间移动到另一个房间;或者

2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

 

27. 因职业关系导致的HIV感染:

投保人在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)。

理赔必须符合下列所有条件:

1)感染必须是在投保人正在从事其职业工作中发生,该职业必须属于以下列表内的职业。

2)血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内。

3)必须提供投保人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告,该报告必须显示投保人血液HIV病毒阴性和/HIV抗体阴性。

4)必须在事故发生后的12个月内证实投保人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。

 

职业限制如下所示:

 

医生和牙科医生

护士

实验室工作人员

医院护工

医生助理和牙医助理

救护车工作人员

助产士

消防队员

警察

狱警

 

28. 严重慢性呼吸功能衰竭 : 慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,必须由呼吸专科医师确认并符合下列所有条件:

1)休息时出现呼吸困难;

2)动脉血氧分压(PaO 2 < 50mmHg

3)动脉血氧饱和度(SaO 2 < 80%;

4)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。

 

29. 严重冠状动脉粥样硬化性心脏病 : 指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉,或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上)。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

 

30. 严重类风湿性关节炎 : 类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节或关节组【如:双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双 腕关节、双膝关节和双髋关节】。诊断必须由风湿科专科医师确认,投保人所患的类风湿性关节炎必须已经达到类风湿性关节炎功能分级III级以上的功能障碍(关节活动严重限制,不能完成大部分的日常工作和活动)并且符合下列所有条件:

1)晨僵

2)对称性关节炎

3)类风湿性皮下结节

4)类风湿因子滴度升高

5X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形

美国风湿病学会类风湿性关节炎分级

I级:关节能自由活动,能完成平常的任务而无妨碍。

II级:关节活动中度限制,一个或几个关节疼痛不适,但能料理日常生活。

III级:关节活动显著限制,不能胜任工作,料理生活也有困难。

IV级:大部分或完全失去活动能力,病人长期卧床或依赖轮椅,生活不能自理。

 

 

第二十一条    全残定义

 

全残 : 仅指下列情形之一:

一、双目永久完全失明的;(注1

二、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的;

三、一上肢腕关节以上和一下肢踝关节以上缺失的;

四、一目永久完全失明和一上肢腕关节以上缺失的;

五、一目永久完全失明和一下肢踝关节以上缺失的;

六、四肢关节机能永久完全丧失的;(注2

七、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的;(注3

八、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的。(注4

注释:

1  失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由本公司认可的眼科医师出具医疗诊断证明。

2   关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意活动。

3   咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4   为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需他人帮助。

 

 

第七部分  释义

 

周岁:

指按照身份证、户口簿、护照、军人证等有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄。

 

保险期间:

指保险合同期间,自本附加合同生效日起至合同约定终止时止,并在保险单上载明。

 

等待期:

自本附加合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起180天为等待期。

 

发病:

发病是指被保险人出现以下所约定的重大疾病的前兆或异常的身体状况,或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症,但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状。

 

医院:

国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院,但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。

 

意外伤害事故:

指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

 

现金价值:

指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由我们退还的那部分金额。每个保单年度末本附加合同所具有的现金价值在保险单或批注上列明。每个保单年度中,本附加合同所具有的现金价值根据本附加合同实际经过的天数计算。

 

豁免保险费等待期:

自本附加合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起90天为豁免保险费等待期。

 

无民事行为能力人:

一种是指十周岁以下的未成年人,另一种是指不能辨认自己行为的精神病人。(根据《中华人民共和国民法通则》第十二条及第十三条规定)

 

酒后驾驶:

指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

 

无合法有效驾驶证驾驶:

指下列情形之一:(1)没有取得驾驶资格;(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

 

无有效行驶证:

指下列情形之一:(1)机动车被依法注销登记的;(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

 

感染艾滋病病毒或患艾滋病:

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

 

限制民事行为能力人:

一种是指十周岁以上的未成年人,另一种是指不能完全辨认自己行为的精神病人。(根据《中华人民共和国民法通则》第十二条及第十三条规定)

 

保险事故:

指本附加合同约定的保险责任范围内的事故。

 

有效身份证件:

指身份证、户口簿、护照、军人证等。户口簿的使用仅限于十六周岁以下尚未申领身份证的未成年人。

本附加合同期满日:指保险单或批注上列明的合同生效日经过保险期间后的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日作为对应日。

 

专科医生:

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

 

肢体机能完全丧失:

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

 

语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失:

语 言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽 能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

 

六项基本日常生活活动:

指(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

 

永久不可逆:

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180 天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

 

 

 

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